СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………..3
- Тенденции развития функциональной диагностики в Российской
Федерации………………………………………………………………………5
- Обзор ведущих методов функциональной диагностики…………………..13
- Возможности современной функциональной диагностики
и ее ограничения………………………………………………………………17
ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………….19
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………….20
Функциональная диагностика – это раздел диагностики, содержанием которого являются объективная оценка, обнаружение отклонений и установление степени нарушений функции различных органов и физиологических систем организма на основе измерения физических, химических или иных объективных показателей их деятельности с помощью инструментальных или лабораторных методов исследования. Развитие функциональной диагностики стало прямым следствием и практическим выражением физиологического направления, утвердившегося в медицине благодаря достижениям физиологии и трудам крупных клиницистов на рубеже XIX-XX веков.
Известно, что нарушение функции органа не всегда пропорционально объему обнаруживаемых в нем структурных изменений. Например, тяжелые нарушения дыхания при бронхиальной астме или гемодинамики при гипертонической болезни возможны при относительно небольших морфологических изменениях. В то время как при значительных структурных поражениях органа, например, при замещении опухолью около 2/3 поджелудочной железы, клинические признаки его функциональной недостаточности в обычном режиме нагрузки могут отсутствовать.
Между тем, ограничения жизнедеятельности при различных заболеваниях непосредственно связаны с расстройствами именно функции каких-либо органов или физиологических систем и пропорциональны степени этих расстройств. Поэтому наряду с морфологическим, этиологическим и патогенетическим диагнозом заболевания выявление и оценка степени нарушений конкретной функции составляет важнейшую часть диагностики и находит отражение в формулируемом клиническом диагнозе болезни. У здоровых лиц исследование функциональных резервов организма, прежде всего, систем дыхания и кровообращения, проводят с целью прогноза и контроля индивидуальной адаптации человека к экстремальным условиям среды обитания (например, в полярных экспедициях), спортивным нагрузкам, при профессиональном отборе и медицинском наблюдении за подводниками, водолазами, летчиками, космонавтами и др., а у детей и подростков – с целью контроля соответствия развития физиологических систем возрасту.
Цель исследования заключается в изучении современной функциональной диагностики в клинической практике, определении ее новых возможностей и ограничений.
1. ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Современная медицинская диагностика используется на всех этапах лечебно-диагностического процесса от постановки диагноза и на протяжении всего этапа лечения, а затем в качестве динамического наблюдения. Ее возможности гораздо обширнее возможностей всех современных способов лечения. Если совсем недавно лечащий врач у постели больного мог самостоятельно поставить предварительный диагноз и назначить лечение, то теперь это делает вместе с ним целый коллектив специалистов диагностического профиля.
И чтобы принять конструктивные решения на будущее, нужно оглянуться назад. Сначала надо отметить, что специальность «функциональная диагностика» существует только в России, или точнее, в странах СНГ, и не имеет аналогов в системах здравоохранения стран Евросоюза, подписавших Болонское соглашение. И это не недостаток, а скорее, достижение российского здравоохранения, воплотившего открытия отечественной медицинской науки в клиническую практику.
Возникновение самостоятельных диагностических специальностей в мировой и отечественной медицине связано с великими научными открытиями ХХ века, часть из которых была удостоена Нобелевских премий. Первое из них, открытие Вильгельмом Конрадом Рентгеном Х-лучей (Решение о присуждении Нобелевской премии 12.11.1901), послужило возникновению специальности «медицинская рентгенология» а позже и «лучевая диагностика». Второе – разработка аппарата для регистрации электрических сигналов сердца Виллемом Эйнтховеным, и метода «электрокардиографии» (Решение о присуждении Нобелевской премии 23.10.1924).
В начале ХХ века Россия была центром возникновения нескольких всемирно известных «физиологических» школ, разработавших ряд важных физиологических концепций. Среди них, наиболее известны школы академика И.М. Сеченова (рефлекторная теория), В.М. Бехтерева (основы психофизиологии), академика И.П. Павлова (физиология пищеварения, физиология высшей нервной деятельности), академика В.В. Парина (исследования рефлекторной регуляции легочного кровообращения, физиологии сердца), академика П.К. Анохина (теория функциональных систем организма). Результаты научных исследований ученых-физиологов быстро внедрялись в работу клинических подразделений больниц и других медицинских учреждений России.
Например, первый русский Нобелевский лауреат И.П. Павлов лично содействовал созданию физиологических лабораторий при клиниках, где регулярно проводились клинико-физиологические семинары, так называемые знаменитые «Павловские среды». В недрах научных школ, и самостоятельно талантливыми учеными и врачами в союзе с инженерами разрабатывались и новые технические устройства для исследований.
Появление в России аппарата для измерения АД в начале ХХ века (1905 г.) разработанного русским военным врачом Н.С. Коротковым, стало новым толчком для развития диагностики.
Одновременно широкое распространение получили и новые научные данные о взаимосвязи нервной и сердечно-сосудистой систем (К.М.Быков, В.Я. Данилевский, Л.А. Орбели, В.Н. Черниговский, Н.Н. Аничков и др.).
В крупных хирургических клиниках под руководством известных российских академиков, таких как А.Н. Бакулев, Б.В. Петровский, А.А. Вишневский, Н.Н. Бурденко и др. возникли и первые специализированные лаборатории клинической физиологии. Они по своей сути были предназначены для внедрения достижений экспериментальной науки в практику. Здесь появлялись новые диагностические аппараты, разрабатывались алгоритмы проведения исследований врачами – «клиническими диагностами». В недрах крупных научных хирургических центров особенную ценность имела и новая диагностическая информация, которая ранее добывалась инвазивно, в процессе проводимых операций.
В терапевтических клиниках появление подобных диагностических отделений означало возможность контроля состояния пациента на протяжении всего периода лечения, и после выписки из стационара.
Первый кабинет функциональной диагностики был организован по инициативе заведующего кафедрой терапии Центрального института усовершенствования врачей профессора Д.Д. Плетнева. В 1930 году на базе терапевтической клиники МОНИКИ было создано и первое функционально- диагностическое отделение, а позже, в 1932 году был организован и первый НИИ – «Научно-исследовательский институт функциональной диагностики и экспериментальной терапии». Первые диагностические кабинеты, появившись в институтской терапевтической клинике, стали затем возникать повсеместно, сначала в больницах, а затем и на амбулаторном уровне, решив тем самым проблему быстрой первичной диагностики, прежде всего, сердечно-сосудистой патологии.
Президент АМН СССР А.А. Богомолец в 1945 году на одном из первых послевоенных пленумов Академии сообщил о появлении в советской медицине новой специальности, названной «клинической физиологией».
Специальность прочно заняла особую, собственную нишу среди других клинических специальностей, ее «правоприемницей» стала «функциональная диагностика».
Новые научные школы, использующие аппаратные технологии, прежде всего, в кардиологии (А.Ф. Самойлов, П.Е. Лукомский, А.Л. Мясников и др.) способствовали дальнейшему развитию инструментальной диагностики в клинике и появлению узких специалистов в этой области. Итак, специальность «Функциональная диагностика» возникнув как результат внедрения в клинику достижений российских научных школ, продолжает свое развитие и сейчас.
Первый нормативный документ «Положение об электро-кардиографическом кабинете», утвержденный 21 апреля 1954 года Главным управлением лечебно-профилактической помощи Министерства здравоохранения СССР, положил начало и новому этапу – внедрению первого аппаратного метода ЭКГ в широкую медицинскую практику.
Одновременно появлялись и другие методы исследования сердца и сосудов. Все они внедрялись в практику кабинетов функциональной диагностики.
Вторая половина ХХ века ознаменовалась еще одним важным событием – появлением ультразвуковых аппаратов.
Ультразвуковое исследование «движущихся структур» сердца и сосудов стало важным дополнением к уже существующим традиционным методам функциональной диагностики, таким как ЭКГ, ФКГ, РВГ и др.
Позже ультразвуковой метод заменил некоторые из них. Развитие ультразвуковых методов и повсеместное внедрение компьютерных технологий изменило возможности и мировоззрение врача функциональной диагностики.
Сегодня исследование функции сердечно-сосудистой системы проводится с обязательным использованием комплекса функциональных методов, включая и ультразвуковые.
Сегодня в отделениях функциональной диагностики используются аппараты, как отечественного, так и импортного производства. В период модернизации отечественного здравоохранения и обновления медицинского оборудования, уместно вспомнить еще один факт нашей истории. В СССР в 1967 г. производство отечественной медицинской аппаратуры и инструментария было выделено в отдельную отрасль промышленности. Оснащение больниц, клиник, поликлиник, научно-исследовательских учреждений сложной медицинской техникой требовало подключения к этому делу многих министерств и ведомств.
Это было зафиксировано в ряде постановлений ЦК КПСС и Совета Министров СССР 1977-1980 гг. По инициативе министра здравоохранения СССР академика Б.В. Петровского был осуществлен большой фронт работ по созданию отечественной медицинской техники, инструментария, многие виды которого и теперь не уступают лучшим зарубежным образцам. Важное значение для здравоохранения, в целом, приобрел факт создания в СССР специальной правительственной комиссии, обязавшей промышленные министерства разрабатывать для нужд Минздрава необходимые аппараты и приборы. За министерствами, в соответствии с постановлением, закреплялись направления разработок, что обеспечивало их специализацию и координацию научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ.
Появление новой диагностической специальности «функциональная диагностика» (ФД) было жизненно важно для практического врача. Но если возникновение ее было связано с внедрением в клинику результатов исследований научных школ и возникновением различных аппаратов для диагностики, то сегодня сложилась противоположная ситуация, когда медицинская специальность есть, а научной – нет.
Отсутствие научной специальности «функциональная диагностика» лишает возможности дальнейшего гармоничного развития всех инструментальных диагностических направлений.
Без возможности научного осмысления и анализа, без оформления концепций диагностических исследований в виде кандидатских и докторских диссертаций, невозможно говорить о будущем любого направления в медицине. Тем не менее, есть один убедительный факт, свидетельствующий о том, что эта проблема будет решена. Этот факт – образование в 1996 году Российской ассоциации специалистов функциональной диагностики (РАСФД). К этому моменту в недрах научного и врачебного сообщества специалистов ФД родилась идея объединения в общественную организацию с целью решения актуальных теоретических, научных и практических проблем, определения приоритетных направлений развития ФД, защиты прав и профессиональных интересов членов Ассоциации.
Инициативной группой специалистов научных организаций, имеющих в своем составе крупные отделения ФД: МОНИКИ, РМАПО, ММА им. Сеченова, РКНПК (Кардиоцентр) – был подготовлен проект Устава «РАСФД», подготовлены и первые документы для регистрации новой общественной организации.
Одновременно был учрежден и ежеквартальный рецензируемый журнал РАСФД «Функциональная диагностика». Первым Президентом Ассоциации был избран главный внештатный специалист МЗ РФ, руководитель отделения функциональной диагностики МОНИКИ профессор Сергей Сергеевич Кольцун.
Таким образом, история развития нашей специальности дважды связана с Московским НИИ клинической медицины им. Ф.М. Владимирского, где впервые в 1932 году был организован НИИ функциональной диагностики и экспериментальной терапии (под руководством профессора Д.Д. Плетнева).
В первый состав Совета РАСФД вошли: Берестень Н.Ф., Дьяченко Т.Ю., Иванов Г.Г., Кечкер М.И., Макарьева Н.М., Рогоза А.Н., Рябыкина Г.В., Сахно Ю.Ф., Федорова С.И. В состав ревизионной комиссии вошли: Пронина В.П., Массарыгин В.В., Ласкаржевская М.А.
Сегодня не только врачи, но и ведущие специалисты научных организаций России озабочены сложившейся ситуацией. РАСФД, на каждой конференции с 1997 года включает в резолюцию решение о необходимости воссоздания научной специальности «Функциональная диагностика». Необходимо включить специальность «Функциональная диагностика» в перечень научных медицинских клинических специальностей (Приказ Министерства образования РФ от 25 февраля 2009 года № 59 «Об утверждении номенклатуры специальностей научных работников»).
Научная специальность «функциональная диагностика» должна способствовать изучению функционального состояния органов и систем человеческого организма в норме и при патологии с помощью различных инструментальных методов. Этот шаг приведет к притоку новых кадров в специальность, появятся и новые возможности в овладении и изучении механизмов формирования патологических процессов, изучаемых с помощью различных технологий.
Это решение приведет и к воссозданию на качественно новом уровне организованного некогда профессором Д.Д. Плетневым – Научно-исследовательского Института функциональной диагностики и экспериментальной медицины.
Этот шаг важен и для всех кафедр функциональной диагностики медицинских ВУЗов, не имеющих четких ориентиров подготовки высококвалифицированных специалистов ФД для практической медицины.
Важность развития функциональной диагностики как научной специальности подтверждается и в Проекте «Стратегии развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года», разработанном Министерством здравоохранения Российской Федерации, Российской академией медицинских наук, Российской академией наук, МГУ им. М.В. Ломоносова в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения».
В документе о научных направлениях функциональной диагностики сказано, что «будет создано новое поколение методов функциональной диагностики на основе полифункционального мониторирования пациентов в условиях реальной жизни; новые нагрузочные тесты для выявления ишемической болезни сердца с использованием новых технологий получения и анализа электрического поля сердца (микроальтернация PQRST и др. существующие или новые); комплексные диагностические системы с использованием методов исследования электрического поля сердца в сочетании с различными визуализирующими методами и построением соответствующих электромеханических моделей миокарда.
Создание адаптированных к требованиям профилактической медицины новых методов выявления доклинического поражения органов – мишеней и прогностически неблагоприятных дисрегуляторных изменений в сердечно-сосудистой системе и широкое внедрение их в практику даст возможность осуществлять диагностику сердечно-сосудистых заболеваний на ранних стадиях.....».
2. ОБЗОР ВЕДУЩИХ МЕТОДОВ
ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
Функциональная диагностика в настоящее время служит хорошим подспорьем для врача-клинициста в постановке диагноза. Аппаратура и сами методы совершенствуются с каждым годом, расширяется поле для диагностики. Клиницист может изучить работу органа и получить больше информации, чем доступно органам чувств: глазам при осмотре пациента, уху при проведении аускультации и т.д.
Исследование может проводиться у здоровых лиц или для диагностики определённых заболеваний. У здоровых лиц функциональные тесты проводятся с целью оценки функции органов или систем перед сложными экспедициями, командировками, работой, требующей больших физических и психических усилий. Для диагностики заболеваний на определенное исследование направляет специалист.
Метод регистрации электрических потенциалов сердца. Опыты по регистрации электрических импульсов сердца впервые провёл Эйнтховен. В 1924 году ему была присуждена Нобелевская премия по медицине и физиологии за создание первого ЭКГ аппарата.
Обычно ЭКГ регистрируется в 12 отведениях: 3 стандартных отведения, 3 усиленных и 6 грудных. Дополнительные отведения используются для диагностики инфаркта миокарда заднебазальных отделов левого желудочка (однополюсные или двухполюсные по Небу). Запись производится в спокойном состоянии пациента при нормальном дыхании. Вначале регистрируются на плёнке стандартные отведения, затем усиленные и грудные.
Холтеровское мониторирование ЭКГ/ ХМ-ЭКГ/ «холтер» - метод позволяет регистрировать потенциалы ЭКГ в течение суток. Обследуемый ведёт дневник, в котором регистрирует эпизоды физических нагрузок, эмоциональных стрессов, волнения, приём пищи. Отмечает время, в которое это событие произошло. Также в дневник заносятся жалобы пациента (на боль в области сердца, перебои в работе сердца, учащённое сердцебиение и.т.д.). Затем запись расшифровывается с помощью компьютерной программы, результаты сопоставляются с записями в дневнике. Исходя из полученных данных врач устанавливает правильный диагноз.
Принцип тот же, что и у «холтера». В течение суток пациент носит аппарат, который с заданной периодичностью измеряет у него артериальное давление. По тому же принципу пациент ведёт дневник. Есть некоторые дополнительные правила. Во время измерения АД рука пациента должна находиться в неподвижном состоянии. Например, если аппарат начинает работать во время ходьбы, необходимо остановиться и вытянуть руку вдоль туловища. При измерении АД в покое необходимо соблюдать все те правила, которые установлены для измерения давления обычным тонометром. Показания: артериальная гипертензия «белого халата», АГ в сочетании с другими заболеваниями сердца, симптоматическая АГ, диагностика гипотензивных состояний, коррекция методов медикаментозного лечения. В поликлиническом звене используются аппараты для неизвазивного измерения артериального давления аускультативным или осциллометрическим методом.
Инвазивный метод измерения АД используется в кардиохирургии.
Для диагностики важен средний результат систолического, диастолического и пульсового АД, вариабельность давления и частота повышения сверх цифр 140 и 80 мм.рт.ст. или понижения до 90 и 60 мм.рт.ст и меньше.
Электроэнцефалография – метод исследования биопотенциалов головного мозга. ЭЭГ регистрируют с помощью накладываемых на голову электродов. Есть два способа регистрации ЭЭГ – монополярный и биполярный. Биполярный способ позволяет обнаруживать патологические образования в головном мозге (например, опухоли), регистрируя потенциал, возникающий между двумя активными электродами. Монополярный способ регистрации ЭЭГ позволяет исследовать колебания и их амплитуду, оценить мозговую активность, диагностировать дистрофические и дегенеративные заболевания мозга.
Электронейромиография
Метод позволяет исследовать функцию возбудимых тканей, к которым относятся нервная и мышечная ткань. Оценивается состояние всего пути, который проходит нервный импульс: начиная от корешков спинного мозга и заканчивая нейромышечным синапсом. Данная методика позволяет отличить поражение мышцы, нейрона или проводящего пути. Она может оказаться полезной при диагностике демиелинизирующих заболеваний.
Спирография – метод исследования функции внешнего дыхания. Измеряется дыхательный объем, скорость форсированного выдоха, остаточный объём воздуха после максимального выдоха и другие показатели. В дополнение можно провести тест с бронходилататорами и оценить, как изменятся показатели спирограммы.
Тест ценный в плане диагностики бронхиальной астмы, хронических обструктивных заболеваний легких.
3. ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННОЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ
ДИАГНОСТИКИ И ЕЕ ОГРАНИЧЕНИЯ
В настоящее время в больницы устанавливаются новые компьютерные электрокардиографы отделении функциональной диагностики. Современное оборудование предназначено для проведения ЭКГ-исследования. В отличие от классического электрокардиографа, который выдает результат обследования в виде распечатки на термобумаге, компьютерный электрокардиограф передает электрокардиограмму пациента на компьютер по локальной сети в отделение функциональной диагностики и сохраняет ее в цифровом виде в базе данных. Для анализа ЭКГ в отделении подключены рабочие места врачей, которые в течение нескольких минут делают заключение.
Компьютерный электрокардиограф – это комплекс, состоящий из ЭКГ-модуля, компьютера с программным обеспечением для регистрации, анализа, хранения и передачи ЭКГ.
Раньше для расшифровки электрокардиограмму нужно было доставить врачу, на что уходило время. Теперь ЭКГ-исследования пациентов из отделений стационара и поликлиник будут поступать специалистам отделения функциональной диагностики в режиме реального времени.
До недавнего времени результат ЭКГ-обследования вклеивался в карту пациента. Для того чтобы найти нужные записи в карте и сравнить их между собой, требовалось время. Кроме того, распечатка на термобумаге со временем выцветала и становилась нечитаемой. С появлением компьютерных технологий результаты исследований находятся в электронном виде, что исключает хранение архива бумажных пленок. Новые электрокардиограммы могут распечатываться на обычной офисной бумаге.
Также в ряде преимуществ современной аппаратуры, которая работает сегодня в больнице в тестовом режиме – визуализация ЭКГ. Когда врач пишет заключение не по распечатке путем визуального анализа, а имеет возможность увеличить на экране монитора изображение электрокардиограммы и вывести несколько ЭКГ для сравнения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Врач функциональной диагностики оказывает квалифицированную специализированную помощь в своей области знаний. Он проводит исследование функции той или иной системы организма человека с помощью специальной аппаратуры для определения состояния органов и тканей, определения патологических состояний на ранних этапах развития, их характеристики.
Врач обследует пациентов перед операцией, во время проведения определённых этапов диспансеризации, беременных во время проведения плановых осмотров и т.д. В крупных больницах есть отделения функциональной диагностики. В небольших – кабинет функциональной диагностики.
Исследование функциональной способности того или иного органа имеет важное значение при обследовании как взрослого пациента, так и ребенка. Функциональные методы позволяют ответить на ряд вопросов. Во-первых, по результатам исследования судят о том, как болезнь отражается на функции органа или системы. Во-вторых, опираясь на определенные параметры, мы можем судить о компенсаторных возможностях организма. В-третьих, проводя тестирование с лекарствами или какими-то другими воздействиями (физиопроцедуры, физические нагрузки и т.д.), помогаем подобрать пациенту адекватное лечение и режим. И, наконец, проводя динамическое наблюдение за пациентом с повторным функциональным обследованием, врач может судить об эффективности лечения, проводить своевременную коррекцию лечебно-реабилитационных мероприятий и нередко прогнозировать течение болезни.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Кондрашин А.В., Карасев В.С. Функциональная диагностика адаптивной системы управления: постановка задачи и ее решение // Известию ЮВУ. – 2016. – № 8 (181). – С. 79-88.
- Прокофьев А.Б., Руднев С.Г., Маринин В.Ф., Кукес И.В. Значение современных методов функциональной диагностики в клинических исследованиях лекарственных средств, применяемых в кардиологической практике // Ведомости Научного центра экспертизы средств медицинского применения. – 2014. – № 3. – С. 19-23.
- Соколов А.А. Эхокардиография и функциональная диагностика // Сибирский медицинский журнал (Томск). – 2017. – Т. 22. – № 3. – С. 54-58.
- Функциональная диагностика: учебное пособие / сост. Ожев Б.В. – Майкоп: Издательство МГТУ, 2015. – 64 с.
