ВВЕДЕНИЕ
Здоровье граждан страны служит наиболее ярким и всеобъемлющим показателем условий и качества жизни. Поэтому интерес к проблемам здоровья постоянно растет. Изучение общественного здоровья стало объектом интересов экономистов, врачей, политологов, социологов, других специалистов общественных наук и политиков. Здравоохранение призвано обеспечивать гарантии прав граждан на сохранение, охрану и восстановление здоровья.
Система здравоохранения представляет собой не только совокупность лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) – оно тесно связано с экологией, охраной труда, социальной сферой. В связи с этим многие ученые и практики одной из важнейших функций здравоохранения называют поддержку и восстановление индивидуального и общественного здоровья населения страны. Обществом здравоохранение воспринимается как неотъемлемая составляющая уровня и качества жизни, играющая важную роль в экономическом развитии государства, обеспечивающая воспроизводство и качество трудовых ресурсов, создающая базу для устойчивого социально-экономического роста.
Система здравоохранения государства является одним из важнейших элементов, обеспечивающих национальную безопасность страны. В задачах, сформулированных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) по достижению здоровья в 21-ом столетии, определено, что охрана здоровья – это совокупность совместных мер, принимаемых на уровне общества и направленных на усиление общественного контроля за факторами, определяющими здоровье населения.
Успех реформ в здравоохранении определяется единой научно обоснованной политикой, содержащей пути выхода из кризиса общественного здоровья. Здравоохранение, являясь комплексной социально-экономической системой, чутко реагирует на все изменения, обусловленные реформированием государственных, общественных и хозяйственных структур, определяющих жизнедеятельность населения.
Современный этап развития характеризуется возникновением новых инфекционных заболеваний в сочетании с неинфекционными болезнями, а также последствиями для здоровья глобальных экологических изменений. И главной проблемой является демографический кризис, обусловленный во многом высокой смертностью населения. Для повышения уровня здоровья населения Российской Федерации необходимо динамичное развитие всех направлений охраны здоровья. Это возможно лишь при их одновременной ресурсной поддержке.
ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ РОССИЙСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
Проблемы, накопившееся в здравоохранении России, вызывают серьезную обеспокоенность в обществе, практически сформировался консенсус по поводу того, что в этой области необходимы существенные перемены. Об этом свидетельствуют как объективные, так и субъективные показатели, характеризующие такие параметры системы здравоохранения России, как состояние здоровья населения; состояние собственно системы здравоохранения; оценка населением состояния своего здоровья и его отношение к системе здравоохранения вообще и реформам в частности.
В настоящее время система здравоохранения России сталкивается как со специфическими проблемами, обусловленными особенностями ее социально-экономического развития, так и с общими проблемами, возникающими в области обеспечения здоровья населения и имеющими глобальный характер.
Показателем проблем системы российского здравоохранения стал Национальный проект «Здоровье». Получается, что все последние достижения российского здравоохранения сводятся к тем результатам, которые были достигнуты в рамках выполнения задач, поставленных в данном проекте. При этом часто утверждается, что некоторая стабилизация в системе здравоохранения в 2005-2007 гг. была достигнута за его счет. Однако многие демографы и эксперты прямо указывают, что рост рождаемости в последние годы напрямую связан с вступлением в активный репродуктивный возраст девушек и юношей, родившихся в конце 80-х годов ХХ века.
Возникает вопрос и по поводу роли в происходящих позитивных изменениях остальной части системы здравоохранения, которая не была включена в национальный проект. Хотя последний и принес некоторые положительные результаты, но они были достигнуты не в рамках существующей системы здравоохранения, а вне ее, что фактически подтверждает тот факт, что она неэффективна и в целом не способна реализовать положительные изменения без дополнительного толчка извне, например, в форме национального проекта.
Другой вопрос связан с проблемой поддержания и развития системы здравоохранения. На сегодняшний день известны три базовые модели организации и финансирования здравоохранения, причем автором одной из них (модель Семашко) стала Россия. Конкретные формы определяются спецификой функционирования системы, которую может позволить себе страна в зависимости от характеристик своего развития. Новые модели здравоохранения возникали в мире тогда, когда происходили изменения в мировоззрении, меняющие постановку и видение проблемы. Предлагаемые варианты развития российского здравоохранения, в том числе и проект Концепцию развития здравоохранения РФ до 2020 г., разработанный под эгидой Минздрава РФ, или проект, предложенный Общественной палатой, подстраиваются под ситуацию, в которой Россия оказалась сегодня и которая была задана в начале 90-х годов ХХ века. Но скорость общественных изменений требует, чтобы функция прогнозирования, определяющая как поведет себя та или иная система в долгосрочной перспективе, стала ведущей. Создание «однодневок» в этих условиях может дорого обойтись обществу. Представляется, что наступление кризиса не самое подходяще время для глобальных изменений. Уроки можно извлечь и из опыта начала 90-х, когда большая часть неудач в реформе здравоохранения связана именно с тем, что система страхования вводилась в сложных экономических условиях, когда заведомо сужается база для страховых взносов.
Одна из угроз связана с объемом и методом финансирования здравоохранения в России. Вопрос о том, сколько средств должна тратить Россия на здравоохранение остается открытым. Казалось бы, что следует приветствовать рост расходов на здравоохранение. Однако возникает феномен, который можно условно назвать ловушкой роста финансирования. Это означает, что выбираемый в условиях ограниченности ресурсов, выделяемых обществом на здравоохранение, вариант изначально оказывается затратным и ведет к необходимости увеличения в будущем финансирования здравоохранения.
Основной мотив реформ здравоохранения в 90-е гг. – недостаток государственных средств и необходимость мобилизации ресурсов из других источников. Но парадокс российской здравоохранительной политики состоит в том, что, с одной стороны, бюджетной медицине нет равных в сдерживании расходов на здравоохранение, с другой стороны, россиянам все время внушают, что средств на здравоохранение не хватает, но при этом выбирают изначально затратный вариант (страхование), игнорируя или даже открыто отрицая относительно менее затратную (бюджетную) систему.
Под относительно менее затратной имеется ввиду, что такая система обеспечивает равные и относительно более высокие показатели здоровья населения в целом при относительно более низких расходах. В качестве примера можно привести Великобританию и США. Сравнение показателей финансирования здравоохранения и состояния здоровья в этих странах показывает, что хотя США тратят на здравоохранение почти в два раза больше, чем Великобритания при значительной доле частных источников финансирования, показатели состояния здоровья в этих странах сопоставимы, а некоторые даже несколько лучше в Великобритании. Например, материнская смертность в Великобритании ниже, чем в США (11 и 14 на 100000 живорожденных в 2000 г., соответственно), а продолжительность здоровой жизни при рождении выше (69 лет у мужчин и 72 года у женщин в 2002 году в Великобритании и 67 лет и 71 год, соответственно в США).
В последние годы серьезной проблемой общественного здоровья в США стало ожирение, которым страдает почти одна треть населения, как мужчин, так и женщин старше 15 лет.
С экономической точки зрения представляется и утверждение о том, что если есть спрос на медицинские услуги (подразумевается со стороны высокодоходных групп населения), то нужно обеспечить его удовлетворение. Представляется, что особенности медицинской услуги как товара, которые широко известны и описаны в мировой литературе, ставят на первое место вопрос об удовлетворении потребности, а не спроса. Росту расходов будет также способствовать привязка оплаты работников медицинских учреждений к объему и качеству оказываемой помощи.
Преимущества государственного финансирования хорошо известны: контроль над средствами и обеспечение реализации общенациональных приоритетов, главный из которых – доступ населения к медицинской помощи.
Централизованные системы достаточно эффективно позволяют сдерживать рост расходов на здравоохранение. Очевидно, что бюджетная система здравоохранения имеет как достоинства, так и недостатки, однако анализ различных систем здравоохранения показывает, что принятие других моделей приведет к возникновению ряда новых проблем.
ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕФОРМ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
Российская система здравоохранения, сохраняя многие ключевые принципы организации предоставления медицинской помощи населению, заложенные в советское время, претерпела с 1991 г. ряд существенных трансформаций в механизмах ее финансирования и управления.
Ключевыми характеристиками системы здравоохранения СССР, сохранившимися в российской системе сегодня, являются: право на бесплатную медицинскую помощь для всего населения; предоставление медицинской помощи государственными лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ); предоставление амбулаторно-поликлинической помощи в поликлиниках, объединяющих врачей разных специальностей; разделение медицинских учреждений (МУ), обслуживающих взрослых и детей.
В 1918 г. в Советской России было провозглашено право на получение бесплатной медицинской помощи для всех граждан. Для обеспечения этого права была создана разветвленная сеть ЛПУ, которые в основном находились в государственной собственности.
Национализация страховых компаний и всех поставщиков медицинских услуг была проведена в 1924 г., в этом же году установлены единый источник финансирования и единая модель организации медицинской помощи. Система здравоохранения в этот период имела жесткую вертикаль соподчинения уровней управления здравоохранением, что позволяло обеспечивать единство финансирования, ресурсного обеспечения и управления.
Уже с 1988 г. в нескольких регионах страны проводилась апробация новой модели бюджетного финансирования здравоохранения, которая подразумевала выделение средств из бюджета на здравоохранение по нормативам в расчете на одного жителя; переход от сметного финансирования к финансированию по нормативам в расчете на показатели, отражающие результаты их деятельности; разрешение медицинским учреждениям заключать договоры с организациями на медицинское обслуживание их работников, оказывать дополнительные платные услуги населению сверх нормативов бесплатной медицинской помощи; предоставление руководителям медицинских учреждений широких прав в решении вопросов оплаты труда.
В свою очередь, в 1991 г. в целях увеличения объемов финансирования здравоохранения было решено создать систему обязательного медицинского страхования (ОМС). Так, был принят Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в РФ» №1499-1 от 28 июня 1991 г., и с 1993 г. началось внедрение ОМС и установилась смешанная бюджетно-страховая модель финансирования системы здравоохранения.
В целях увеличения поступления средств в государственные и муниципальные учреждения здравоохранения было разрешено оказывать платные услуги населению (постановление Правительства РФ №27 от 13.01.96), что фактически официально узаконило доплату населения за помощь, которая должна оказываться бесплатно по программе государственных гарантий (ПГГ). Такой порядок был введен в 1996 г. и существует сегодня. Разрешение платных услуг, с одной стороны позволяет лечебно-профилактическим учреждениям получить дополнительные средства для оплаты труда сотрудников и текущего содержания самого учреждения, но с другой – ограничивает доступность медицинской помощи для малообеспеченных категорий населения.
В 1998 г. постановлением Правительства РФ была впервые утверждена Программа государственных гарантий на 1999 г. Следует отметить с 2004 г. по настоящее время программа утверждается ежегодно и содержит перечень видов медицинской помощи, нормативы ее объемов в расчете на 1 жителя и финансовые нормативы этих объемов, а также устанавливает минимальный подушевой норматив финансирования.
В 2003-2004 гг. вследствие общей децентрализации управления в стране управление здравоохранением было разделено на муниципальный, региональный и федеральный уровни. В соответствии с образованными уровнями были разделены полномочия по финансированию расходов на оказание медицинской помощи и по содержанию инфраструктуры учреждений. В результате финансовая обеспеченность территориальной программы государственных гарантий и развитие инфраструктуры учреждений здравоохранения попали в зависимость от бюджетной обеспеченности субъектов и муниципалитетов РФ. [3]
В 2005 г. стартовала программа дополнительного лекарственного обеспечения населения, а в 2006 г. – национальный проект «Здоровье», благодаря чему были существенно увеличены государственные вложения в здравоохранение и получили развитие его приоритетные направления.
Программа дополнительного лекарственного обеспечения населения и по сей день имеет своей целью обеспечение централизованного контроля за снабжением льготников лекарствами и эффективное расходование выделенных на это государственных средств. Льготники могут по рецепту врача бесплатно получить в аптеках лекарства из составленного государственными структурами списка, а граждане, не желающие участвовать в программе, могут получить взамен наличные денежные средства для приобретения лекарств самостоятельно. Так, например, в 2005 году на финансирование программы из бюджета выделено 50,8 млрд. руб., в 2006 году – 29 млрд., в 2007 году – 34,9 млрд. руб.
Уже в 2008 г. программа дополнительного лекарственного обеспечения населения была трансформирована в программу обеспечения населения лекарственными средствами и полномочия по обеспечению лекарственными средствами отдельных категорий граждан, были переданы на уровень субъектов РФ с соответствующими субвенциями.
С 2006 г. под патронажем Президента РФ были реализованы приоритетные национальные проекты, наиболее масштабным и значимым из которых являлся национальный проект «Здоровье». Проект осуществлялся по 4 основным направлениям:
- Формирование здорового образа жизни;
- Развитие первичной медико-санитарной помощи и совершенствование профилактики заболеваний;
- Повышение доступности и качества специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи;
- Совершенствование медицинской помощи матерям и детям.
Так, например, расходы по проекту в 2006 г. составили 87,9 млрд. руб., в 2007 г. – 117,1 млрд. руб., в 2008 г. – 131,8 млрд. руб., в 2009 г. – 148,3 млрд. руб., в 2010 г. – 160,2 млрд. руб., 2011 г. – 168,2 млрд. руб., 2012 г. – 144,7 млрд. руб., 106,5 млрд. руб., на 2014 год – 101,2 млрд. рублей, на 2015 год – 30,4 млрд. рублей. Однако уменьшение расходов, осуществляемых в рамках национального проекта, обусловлено реализацией ряда мероприятий за счет средств обязательного медицинского страхования.
В 2006-2007 г.г. Минэкономсоцразвитием и другими ведомствами была разработана Концепция долгосрочного социально-экономического развития РФ до 2020 года. Целью разработки первого варианта Концепции было заявлено «определение путей и способов обеспечения в долгосрочной перспективе (2008-2020 годы) устойчивого повышения благосостояния российских граждан, национальной безопасности, динамичного развития экономики, укрепления позиций России в мировом сообществе». В 2011 г. положения стратегии изменились в виду усиления мирового финансового кризиса, был разработан второй вариант концепции «Стратегия 2020».
Приоритетными задачами развития системы здравоохранения в рамках Стратегии 2020 явились модернизация, предусматривающая текущий и капитальный ремонт МУ, укрепление материально-технической базы, развитие информационных технологий, в том числе введение электронной записи на прием к врачу через Интернет, ведение электронного документооборота и медицинских карт, внедрение современных стандартов оказания медпомощи, увеличение зарплат работников здравоохранительной отрасли.
В конце 2010 г. Правительством РФ была принята «Программа модернизации здравоохранения на 2011-2012 гг.», направленная на улучшение демографической ситуации, увеличение продолжительности жизни населения, рождаемости, сокращение уровня смертности, сохранение и укрепление здоровья населения.
В рамках программы были определены такие ключевые задачи, как: укрепление материально- технической базы медицинских учреждений; внедрение современных информационных систем в здравоохранении; внедрение стандартов оказания медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами. [
Общий объем финансирования программы составил 630 млрд. руб., в том числе 174 млрд. руб. было выделено на реализацию региональных программ. К 1 января 2013 г. было потрачено 579,4 млрд. руб.
В 2010-2011 г.г. высокотехнологичная медицинская помощь оказывалась в 124 учреждениях 50 регионов страны и охватывала 34-40 тысяч граждан. В 2012 г. высокотехнологичной помощью смогли воспользоваться уже 135 тысяч человек в 221 учреждении 59 субъектов.
В рамках информатизации медицинских организаций электронной записью на прием к врачу по состоянию на 1 апреля 2013 года уже воспользовались 6 512 225 граждан.
Заслуживает внимания тот факт, что в 2013 г. на Программу модернизации в регионах было предусмотрено 50 миллиардов рублей. Существенно расширился перечень модернизируемых направлений, значительная часть полномочий передана регионам, которые с учетом индивидуальных особенностей территории, процента средств из местного бюджета, приоритетности отдельных проектов самостоятельно разрабатывают программы модернизации и дорожные карты, согласованные в Министерстве здравоохранения РФ.
Следует отметить то, что с 2013 г. находится в стадии реализации Государственная программа развития здравоохранения Российской Федерации, приоритеты которой были сформированы, основываясь на результатах анализа реализации мероприятий национального проекта «Здоровье» и программ модернизации. Реализация Госпрограммы предусмотрена в 2 этапа: с 2013 по 2015 год и с 2016 по 2020 год с общим объемом финансирования 24547,2 млрд. руб.
Основными направлениями программы остается подход к решению таких основополагающих для отрасли вопросов, как совершенствование инфраструктуры здравоохранения, формирование единой профилактической среды, повышение качества оказываемой медицинской помощи, повышение уровня подготовки медицинских кадров и заработной платы в отрасли, развитие клиентоориентированных технологий и формирование у населения мотивации к здоровому образу жизни.
Проводившиеся в последние годы реформы здравоохранения Российской Федерации являются серьёзной основой для существенного улучшения эффективности всей системы и усиления положительных тенденций в здравоохранении.
ЛИТЕРАТУРА
- Приложение к распоряжению Правительства Тюменской области от 28 декабря 2012 г. № 2840-рп.
- «Региональная программа модернизации здравоохранения Тюменской области на 2011-2012 годы».
- Распоряжение Правительства РФ от 24.12.2012 №2511-р «Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения"».
- Миносьян С.А., Эртель Л.А. Экономические аспекты функционирования современного здравоохранения // Управление экономическими системами. – 2013. – № 10 (58). – С. 3-12.
- Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать: научное обоснование «Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года» / Г.Э. Улумбекова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 592 с.
- Экономика здравоохранения: учебное пособие / под науч. ред. М.Г. Колоснициной, И.М. Шеймана, С.В. Шишкина; Гос. ун-т – Высшая школа экономики. – М.:Изд. дом ГУ ВШЭ, 2015. – 479 с.
- Экономика здравоохранения: учебное пособие. 2-е изд. / Под. ред. А.В. Решетникова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 272 с.
- Юргель Н.В., Никонов Е.Л. Мониторинг реализации мероприятий приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. – 2016. – № 2. – С. 3-7.
